viernes, 6 de febrero de 2015

Caso real: síndrome del piramidal o falsa ciática

Varón de unos 40 años. Hace ejercicio moderado habitualmente. Por su trabajo pasa mucho tiempo sentado. Sufre durante días dolor y pinchazos en la nalga izquierda, que a menudo irradian hasta la zona lumbar y hasta la rodilla. Finalmente el dolor se intensifica hasta incapacitarlo. Acude al médico y le inyectan un analgésico local, pero el dolor no se reduce de manera significativa y sigue incapaz de hacer vida normal. Decide interesarse por el masaje.

Por el recorrido del dolor se sospecha desde el principio de alguna afectación ciática. El hecho de tener el dolor centrado en el glúteo más que en la espalda podría ser indicativo de una falsa ciática o contractura del piramidal. En una falsa ciática el dolor irradiado no llega más abajo de la rodilla, pero con esto no basta para asegurarse, ya que el dolor de una ciática de origen vertebral también podría quedarse ahí. Además el paciente informa de una protusión lumbar, no recuerda exactamente entre qué vértebras.

Gráfico que muestra el nervio ciático en
tensión durante el test de Lasègue (arriba).
Si la extensión de rodilla no es total, el
nervio no sufre tracción (abajo).
Son necesarias algunas pruebas para decidir cuál es el problema. Primero se efectúa el test de Lasègue. El paciente está tumbado en decúbito supino (bocaarriba). Se le levanta la pierna izquierda estirada. Este gesto tira del nervio ciático; si antes de alcanzar los 40 ó 45º de inclinación respecto a la camilla aparece dolor lumbar, suele ser indicativo de que el nervio está afectado entre las vértebras. Al hacer el test el paciente nota pinchazos y una molestia vaga a la altura lumbar, pero donde nota dolor es en la nalga.

Se le hace también una prueba contrarresistida en el piramidal. Da positivo: el dolor es intenso e inmediato.

Valoración: falsa ciática. El músculo piramidal está contraído e irrita el nervio ciático en su recorrido por el glúteo. La protusión lumbar facilita que el dolor irradie hacia arriba, pero no es el origen.

Terapia: masaje descontracturante en espalda y nalga; extenderlo a la pierna tampoco iría mal. Énfasis en zona lumbar y en el piramidal. Manipulación lumbar en el primer masaje y estiramientos del piramidal.

Seguimiento: al levantarse de la camilla tras el primer masaje el paciente ya nota una gran mejoría y alivio de sus síntomas. Dice encontrarse "casi normal". Donde antes tenía dolores ahora tiene una sensación de alerta, de que vaya con cuidado. Tres días después recibe otro masaje para consolidar la mejoría y seguir ablandando el piramidal. No tiene dolores. Nota la zona "un poco rara" pero hace vida normal.